“第六届北京非血管介入诊疗技术高峰论坛”于2019年6月7日~8日在北京举行。本次会议涉及多项共识的制定和解读，首都医科大学宣武医院胸外科刘宝东教授对2019年版肺小结节术前辅助定位技术专家共识进行解读，目前，共识的全文已经发表在了《中国胸心血管外科临床杂志》，欢迎各位查阅。以下撷取刘教授解读报告的重要内容，以飨读者。

 

随着大众保健意识的提高和低剂量螺旋CT(LDCT)，尤其是高分辨率CT使用的普及，肺小结节的发现率越来越高。平均检出率在20%左右。文献报道，前瞻性研究中的检出率在3%-30%，而队列研究中小结节的检出率更高，可达到5%-51%。超过95%的小结节为良性结节，进一步接受活检或手术的比例在1%-4%之间[1]。既往研究发现，通过LDCT的基线筛查，肺癌检出率在0.2%～2.7%，其中90%是NSCLC，以腺癌居多；若进一步进行年度重复筛查，肺癌年重复CT检出率在0.09%～0.6%，此时，腺癌比例有所下降，且肿瘤生长速度快。在所有手术切除的患者中，Ⅰ期肺癌的比例约占80%，10年生存率92%，因此这部分患者的预后较好[2，3，4]。国外几项大型的CT筛查研究也发现，基线CT筛查发现肺癌的比例为0.8%-2.2%，而在整个随访周期内肺癌的检出率为2.4%-4.7%。

 

在CT筛查时，绝大多数发现的结节为良性，如何通过影像学参数辅助结节性质的判断？结节大小可以提供重要依据。既往研究显示，＜4mm的结节，恶性概率仅为1%，而8-20mm的结节，恶性概率为10%-20%；而直径超过20mm的结节，有50%的可能是恶性。此外，结节的密度是另外一个重要的参数，既往的一项研究发现，实性结节的恶性概率约7%，纯磨玻璃结节的恶性概率为18%，而混合型磨玻璃结节的恶性概率高于纯磨玻璃结节[5，6，7]。

 

当临床上高度怀疑肺结节是恶性的时候，则需要进行及时的手术处理，尤其是患者存在以下几个特点的时候：

 

周围型GGN；

 

患者存在罹患肿瘤的高危因素，如中老年人（55-74岁）、既往恶性肿瘤病史、家族史、长期吸烟史（＞30年，或戒烟年限＜15年）或特殊职业接触史（石棉）等情况；

 

影像学上存在明显的恶性征象，如分叶征、毛刺征、胸膜凹陷、部分实性或动态观察发现GGN增大、实性成分增加等。

 

心理因素

 

但患者存在以下情况时，需要慎重考虑手术的可能性，这主要指结节性质并不十分确定，或患者即使确定为恶性结节，也无法进行手术，包括：

 

GGN位于肺实质内，无法局部切除；

 

未动态随访的纯GGN；

 

部分实性GGN，但影像学无恶性征象，或PET-CT表现为无代谢或低代谢；

 

高龄，一般状况差；

 

多发GGN。

 

对于需要接受手术的患者，术前的准确定位对于病灶的精准切除十分重要。肺小结节在肺表面往往难以看到，术中通过手指触摸或者通过器械滑行定位病灶的成功率仅为30%左右。部分患者因无法准确定位而导致中转开胸，甚至手术失败。

 

既往研究发现，结节直径和距胸膜的距离可直接影响定位的准确性。日本学者Suzuki发现直径小于1cm的肺部结节，当距离胸膜大于5mm时，术中不被发现的概率>50%，当距离大于1cm时，几乎无法在术中直接发现[8]。中国香港学者认为直径小于1cm的肺部结节，当距离胸膜超过病灶直径的2.5倍时，术中难以触摸定位[9]。

 

当术者认为直接发现结节或触摸定位存在困难时，则需要辅助定位，辅助定位的适应证包括：①直径<1 cm的肺内孤立性周围型结节，且肿瘤距肺边缘>1.5 cm；②影像学表现为纯磨玻璃样结节或亚实性结节。③手术者在术前判断术中结节定位困难者。

 

 

目前临床常用的其它辅助定位指征包括Ciriaco辅助定位指征和Nakashima辅助定位指征

 

Ciriaco辅助定位的适应证[10]包括：①SPNs位于肺外1/3；②结节<10mm和/或距离脏胸膜>15mm；③结节>10mm和/或距离脏胸膜15-25mm；④无胸膜凹陷征。

 

Nakashima辅助定位的适应证[11]包括：①结节最大径≤5 mm；②结节最大径与结节到脏层胸膜之间最小距离之比≤0.5；③化疗后CT扫描仍可见低密度结节影。建议若肺部结节符合上述两个以上标准就应在VATS术前定位。

 

目前肺小结节辅助定位技术主要包括：①CT 引导下经皮穿刺辅助定位；②支气管镜下穿刺辅助定位；③CT 虚拟 3D 辅助定位。根据定位时机，小结节的定位包括术前定位和术中定位两种。

 

01

 

CT引导下的经皮穿刺术前辅助定位

 

CT引导下的经皮穿刺定位技术包括金属植入、液体染料和放射性核素等，每种方法均有其优缺点。

 

其中，金属植入法主要是在术前植入Hookwire或弹簧圈等，Hookwire是1992年由Plunkett等在CT下对肺周围型结节定位，这一方法是目前最常用且成功率较高的方法，但当病灶距脏胸膜较近时，肺萎陷后较易发生移位脱落（9.5%）。此外，这一方法存在植入物移位、气胸、胸痛、出血或空气栓塞等潜在风险。

 

 

液体染料法则主要是通过亚甲蓝、碘油、医用胶及吲哚箐绿等染料而实现小结节的术前定位，这一方法首先在1994年由Lenglinger等在CT引导下注射亚甲蓝而实现，但这一方法存在染料弥散、胸痛、过敏反应、出血及干扰病理诊断等潜在风险。

 

 

放射性核素主要通过放射性示踪剂、锝99和Gamma探头进行辅助病灶定位，这一方法存在放射性污染、气胸、出血及干扰病理诊断等潜在风险。

 

 

经过多年的发展，经皮穿刺进行术前辅助定位技术得到了长足的发展，但也遇到了一些瓶颈，包括：

 

①肿瘤距脏层胸膜距离>4cm时，穿刺相关并发症发生率明显增高，肺叶切除常为最佳选择；

 

②肿瘤靠近心脏大血管，尽管技术上是可行的，但穿刺可能导致致死性大出血，不建议穿刺定位；

 

③少数病例穿刺路径因肩胛骨、肋骨等阻挡可能导致失败。

 

02

 

经支气管术前定位技术

 

近年来又出现了一些新的经支气管术前定位技术，包括虚拟导航技术（如LungPoint、Directpath）和电磁导航技术。但这些技术也存在相应的不足，包括：

 

①定位精度受到支气管镜设备制约。更细的导管可帮助引导支气管镜进入更细的外周支气管，但会显著提高操作难度；

 

②定位操作步骤繁琐，对麻醉要求较高，需要经验丰富的医师操作，操作时间较大多数传统定位方法更长；

 

③定位费用高，不利于临床推广。

 

03

 

CT虚拟3D辅助定位技术

 

CT虚拟3D辅助定位技术是近年来定位技术的一大进展，包括3D打印模板和虚拟现实等。但这些技术同样存在定位精度受限、定位操作步骤繁琐、定位费用较高等不足。

 

在完成术前定位后，我们需要注意的是手术过程中需要将针道及其定位物质完整切除，因此穿刺通道应选择结节到脏层胸膜的最短距离，同时应当保证切缘阴性且尽可能保留正常肺组织。

 

04

 

盲区结节的定位

 

尽管我们存在有许多辅助定位技术，但仍然存在定位盲区，包括①距纵隔胸膜<3cm的区域（胸骨/肋软骨遮盖）；②距叶间裂<3cm的区域（跨叶定位）；③被肩胛骨等骨性结构覆盖的区域。

 

对于盲区结节的定位，可以采用传统Microcoil定位法，在结节附近及胸膜表面两次释放弹簧圈。此外，我国陈昶团队提出将金属丝一次全部释放于结节附近，形成一个较易识别的人工硬质结节，而术中术者只需要首先定位人工结节（弹簧圈），并于附近确认病灶位置，即可从任意方向进行楔形切除，不受到针道限制。[12]

 

另外，文献报道[12]约3%-8%的患者术前定位会出现移位甚至脱钩的现象，需要术者进行补救定位，包括针头定位法(这一方法在BMI较高的患者中并不适宜)，以及胸廓内标志定位法，后者是通过胸廓上7个固定标志来协助定位，这7个标志包括后肺门、后胸膜返折点、肋骨小头、胸壁拐点、最高点（腋中线）、前胸膜返折点和前肺门，这种方法在BMI较高的患者中同样适用。[13]

 

术中定位技术包括术中超声/CT及术中气管镜，但这一技术需要设备投入及多学科配合，存在COPD等基础疾病的患者也不适宜术中定位。

 

 

其中，术中超声定位在1993年由Shennib等首先探测定位肺部微小病变[14]，但这一技术受限于超声分辨率比较低的限制，因此难以很好的观察和定位<1 cm的病变，尤其是纯磨玻璃样病变；此外，此操作受肺组织含气量的影响极大，不适用于部分哮喘和阻塞性肺病患者；同时该技术需要操作者具有较丰富的病变识别经验。

 

肺部病灶的精准定位对于病灶的精准切除十分重要，肺小结节术前辅助定位的每项技术都存在一定的优点和缺点，手术医生应该根据所在医院条件，选择合适的定位技术，术中解剖定位是很好的补充。

 

专家简介

 

刘宝东教授

医学博士。首都医科大学宣武医院胸外科主任医师，外科学教授，硕士研究生导师。日本医科大学附属病院呼吸器外科访问学者。临床擅长普胸外科疾病的诊断与复杂外科手术。科研方向为微创胸外科和胸部肿瘤外科等，承担国家自然科学基金、首都临床特色应用研究等多项课题，发表论文60余篇，实用新型专利8项。

 

学术兼职

中国医疗保健国际交流促进会胸外科分会委员

北京胸外科专业委员会肺癌学组委员

中国医疗保健国际交流促进会肺癌预防与控制分会常委

中国医疗保健国际交流促进会肺癌预防与控制分会肺癌微创诊断与治疗学组组长

国家肿瘤微创治疗技术创新战略联盟专家委员会常委

中国抗癌协会肿瘤微创治疗委员会肺癌专业分会常委

中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组组员

国家自然科学基金项目评议人

北京市科委生物医药和医疗卫生领域评审专家

北京市高级职称评审专家

 

参考文献：

1. Detterbeck FC，et al. Chest，2013，143（5)(Suppl):e78S–e92S.

2. I-ELCAP . N Engl J Med，2006，355（17）：1763-1771.

3. Swensen SJ，Radiology，2005，235（1）：259-265.

4. NY-ELCAP.Radiology，2007，243（1）：239-249.

5. Henschke CI，Am J Roentgenol，2002，178（5）：1053-1057.

6. Baldwin DR，Thorax. 2015，70（8）：794-798.

7. MacMahon H，et al.Radiology，2017，284（1）：228-243.

8. Suzuki K.Chest. 1999 Feb;115(2):563-8.

9. Zhao ZR.J Thorac Dis. 2016 Mar;8(Suppl 3):S319-27.

10. Ciriaco P.Eur J Cardiothorac Surg. 2004 Mar;25(3):429-33.

11. Nakashima S.Ann Thorac Surg. 2010 Jan;89(1):212-8.

12. Wang L.J Thorac Dis. 2017 May;9(5):1240-1246.

13. Mao R.J Surg Oncol. 2017 Nov;116(6):763-765.

14. Shennib H.Ann Thorac Surg. 1993 Mar;55(3):767-9.