2022年8月5～7日，第五届肿瘤精准诊疗高峰论坛暨第八届乳腺癌个体化治疗大会（2022 COMB）在北京召开。在HR+乳腺癌专场上，中国医学科学院肿瘤医院袁芃教授以“后CDK4/6抑制剂时代的精准治疗”为题，介绍了HR+乳腺癌精准治疗的最新进展。《肿瘤瞭望》有幸在会议期间采访了袁芃教授，详解有关CDK4/6抑制剂用于HR+乳腺癌患者一线治疗、CDK4/6抑制剂治疗失败患者的后线治疗策略、复发高风险早期HR+乳腺癌患者的强化治疗等一系列问题的最新进展。
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编者按：2022年8月5～7日，第五届肿瘤精准诊疗高峰论坛暨第八届乳腺癌个体化治疗大会（2022 COMB）在北京召开。在HR+乳腺癌专场上，中国医学科学院肿瘤医院袁芃教授以“后CDK4/6抑制剂时代的精准治疗”为题，介绍了HR+乳腺癌精准治疗的最新进展。《肿瘤瞭望》有幸在会议期间采访了袁芃教授，详解有关CDK4/6抑制剂用于HR+乳腺癌患者一线治疗、CDK4/6抑制剂治疗失败患者的后线治疗策略、复发高风险早期HR+乳腺癌患者的强化治疗等一系列问题的最新进展。
01
《肿瘤瞭望》：您在本届大会上带来了“后CDK4/6抑制剂时代的精准治疗”报告，请您为我们介绍一下，CDK4/6抑制剂在HR+/HER2-乳腺癌患者一线治疗中的地位？
袁芃教授：对于HR+/HER2-晚期乳腺癌，目前全球范围内和我国首选的一线治疗标准方案，均为内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂。PALOMA、MONALEESA、MONACH三大系列临床研究均无一例外的显示，在芳香化酶抑制剂（AI）或氟维司群的基础上，加用目前全球已获批的三大CDK4/6抑制剂（注：即哌柏西利、阿贝西利和Ribociclib），均能够显著提高无进展生存期（PFS），且MONALEESA系列研究报告了总生存期（OS）的获益，再度夯实了CDK4/6抑制剂在晚期HR+/HER2-乳腺癌患者一线治疗中的地位。
02
《肿瘤瞭望》：CDK4/6抑制剂为HR+/HER2-晚期乳腺癌患者带来了更多治疗希望，而对于CDK4/6抑制剂治疗失败的晚期乳腺癌患者，后线治疗可选择的策略有哪些？
袁芃教授：这是目前学界讨论较多的话题，虽然CDK4/6抑制剂已经成为了一线标准治疗推荐，但耐药和疾病进展仍然会不可避免地出现，二线乃至更后线治疗方案的选择仍需探索。目前国际上有很多相关的临床研究正在进行中，如CDK4/6抑制剂的跨线治疗，今年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上报告的MAINTAIN研究，就采用Ribociclib在二线作为跨线治疗（联合内分泌治疗），已经显示出相比单用内分泌治疗的一定优效性，但鉴于这是一项Ⅱ期研究的结果，还需要更大规模的研究进一步验证。此外还有一些回顾性研究也评估了CDK4/6抑制剂跨线治疗的效果。
除CDK4/6抑制剂跨线治疗外，我们也可以换一换思维，去考虑内分泌治疗联合其它靶向药物进行治疗。例如国内的HDAC抑制剂西达本胺，该药物在ACE研究以及真实世界研究中都显示出一定的疗效。另外，还有针对某些特异靶点的研究（如PIK3CA突变）。SOLAR-1研究和BYlieve研究作为针对PIK3CA突变人群的临床研究，其结果都显示对存在PI3K突变的患者，在氟维司群基础上加用阿培利司（Alpelisib）可显著提高疗效，尤其是BYlieve研究纳入的均为CDK4/6抑制剂治疗失败的患者，为后续治疗选择提供了依据。
此外，当前我们还将HR+/HER2-乳腺癌患者中的一部分划分出来，也就是对HER2低表达患者进行了更为个体化的治疗。今年ASCO年会报告的DESTINY-Breast04研究结果显示，对包括HR+和HR-患者在内的HER2低表达患者，应用T-DXd与单药化疗为主的医生选择治疗相比，采用抗体偶联药物（ADC）T-DXd能够达到更好的PFS和OS，这为HER2低表达患者提供了更好的治疗选择，美国FDA近期也批准了T-DXd的这项适应证。
另外，在后线治疗中，ASCO年会报告的TROPiCS-02研究也显示，在二线及以上治疗中相比医生选择的治疗方案，对HR+/HER2-患者采用另一种ADC药物——戈沙妥珠单抗（SG）治疗，也有1.5个月的中位PFS延长。虽然从数据上来看，结果并不是特别亮眼，但也达到了主要研究终点，PFS获益且有统计学显著性，而且这是一项后线治疗研究，中位PFS较短也是在意料之中，此外研究显示OS也有获益的趋势。
目前在国内外指南中，对CDK4/6抑制剂一线治疗失败后的患者并未推荐标准治疗方案，因为上述方案并未进行头对头的比较，故目前对于这部分患者治疗方案的选择，要基于患者的经济条件、治疗意愿、是否存在特定靶点以及国内药物的可及性，选择合适的治疗方式。
03
《肿瘤瞭望》：对于复发风险较高的HR+早期乳腺癌患者，您会如何选择强化治疗策略？
袁芃教授：HR+/HER2-患者整体的预后还是比较好的，但对于淋巴结转移较多、Ki-67指数较高的患者仍属于高风险人群，MONARCH E研究就对这部分人群在内分泌治疗的基础上加用2年的阿贝西利治疗，来观察这部分人群的生存获益。目前该研究中期分析已显示出了DFS的显著获益，基于此点阿贝西利也获批了早期HR+/HER2-患者术后强化辅助治疗（针对淋巴结阳性，高复发风险且Ki-67≥20%患者）的适应证，而该适应症在国内也已获批，因此，对于这部分高复发风险患者，使用CDK4/6抑制剂是可以考虑的。
此外，还有既往一直在讨论的延长内分泌治疗时间问题，即在5年治疗的基础上继续延长。多项研究显示对高风险人群，延长治疗也是一种选择。基于SOFT & TEXT研究，对年轻高风险患者还可采用卵巢功能抑制（OFS）+AI方案，同样相比他莫昔芬5年治疗有更好的疗效。所以对于高风险患者，需要根据患者的年龄和风险程度选择不同的强化治疗策略。
袁芃 教授
国家癌症中心 中国医学科学院肿瘤医院
特需医疗部副主任
主任医师，教授，博士生导师
中国抗癌协会理事
中国抗癌协会国际医疗与交流分会主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委
中国医师协会肿瘤学分会乳腺癌学组主任委员
北京癌症防治学会理事长
全国三八红旗手
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