温馨提示

以下内容仅限医疗卫生专业人士学术交流使用，如为非医疗卫生专业人士请主动退出浏览与阅读，否则由此产生的相关风险与后果应自行承担。

 

编者按：随着根治性前列腺切除术的手术技术及理念的不断发展，众多尚有根治手术机会的患者可从中获益，而术后的合理监测与科学管理将进一步提高前列腺癌患者的整体生存和生活质量。2022年欧洲泌尿外科协会年会（EAU）报道了根治性前列腺切除术后的PSA持续、根据复发风险制定随访方案及切缘阳性与预后关联等热点话题的研究，本期《肿瘤瞭望》特邀广州医科大学附属第一医院泌尿外科刘永达教授分享前沿进展和其独到见解。

 

 

背景

 

PSA持续是根治性前列腺切除术（RP）后复发的不良预后因素。然而其对接受挽救性RP患者肿瘤结局的影响尚不清楚。本研究旨在探索挽救性RP后PSA持续对长期肿瘤结局的影响。

 

方法

 

纳入大样本量中心数据库中2004-2020年间因前列腺癌复发接受挽救性RP且有可评估的PSA的患者。采用Kaplan-Meier和多变量Cox回归模型评估PSA持续（定义为术后PSA≥0.1 ng/ml）对挽救性RP后生化复发（BCR）、转移和死亡的影响。

 

结果

 

共纳入145例患者，其中38.6%（n=56）出现PSA持续。中位随访时间为47个月，至挽救性RP的中位时间为44.1个月，挽救性RP后首次PSA检测的中位时间为13.7周。出现PSA持续的患者术前中位PSA水平更高（6.8 vs. 5.1 ng/ml，p<0.01）、阳性切缘比例更高（37.5 vs. 15.7%，p<0.01），更易出现精囊侵犯（42.9 vs. 21.3%，p=0.01）和淋巴结转移（44.6 vs. 5.6%，p<0.001）。在接受挽救性RP后72个月，PSA不可检测与PSA持续患者的无BCR生存率、无转移生存率和总生存率分别为77.6% vs. 13.4%、100% vs. 78.6%和96.3% vs. 80.0%（均p<0.01），详见图1。随访期间无患者因前列腺癌死亡。在多变量Cox模型中， PSA持续是BCR的独立预测因子（HR：8.83，p<0.001）。在多变量logistic回归模型中，术前PSA是挽救性RP后出现PSA持续的独立预测因子（OR：1.08，p=0.02）。

 

图1. PSA不可检测与PSA持续患者的无BCR生存率（左）、无转移生存率（中）和总生存率（右）

 

结论

 

PSA持续在挽救性RP后较常见，是挽救性RP后肿瘤结局较差的独立预测因子。接受挽救性RP治疗的患者术后应密切监测PSA，以评估是否出现PSA持续。

 

刘永达教授点评：

 

随着前列腺癌筛查方式的普及应用，更多早期前列腺癌患者被确诊并接受根治性前列腺切除术，PSA用于术后疗效的监测也越来越受重视。依据PSA的代谢特征，临床实践中一般于根治术后6周首次复查患者PSA，以判断有无达到根治水平（根治水平定义：PSA<0.2 ng/ml）。

 

本篇EAU报道的研究对象不同于日常接受根治性前列腺切除术的患者，而是针对因前列腺癌复发接受挽救性RP的患者，以PSA持续（定义为术后PSA≥0.1ng/ml）为评价指标评估其对挽救性RP预后的影响。研究结果证实PSA持续与术前PSA水平较高、术后病理切缘阳性、精囊侵犯或淋巴结转移4个因素相关；而本篇报道的提示意义在于PSA持续是挽救性RP后肿瘤结局的重要影响因子，与患者的无BCR生存、无转移生存和总生存密切相关。

 

 

背景

 

据报道，RP后20%-40%的患者出现BCR。虽然BCR的预后因素尚不清楚，但有部分风险因素与RP后的BCR风险、转移和生存相关。此外，早期检测BCR可改善挽救治疗。与大多数癌症不同，临床指南建议所有患者无论BCR风险和预后，RP后均检测PSA。本研究提出了一种基于肿瘤学结局的个体化、基于风险的RP后随访方案。

 

方法

 

回顾性分析了接受RP并随访12个月以上的前列腺癌患者。采用Kaplan-Meier（对数秩检验）和多变量分析（MVA）确定与BCR风险增加相关的因素。根据发生BCR的可能性建立CART（分类和回归树）决策树模型，并引入来自MVA的BCR独立预测因子用于定义风险组。如一个变量在组中出现的比例低于5%，则将患者调整至更高的风险组。随访方案根据BCR风险制定，并避免RP后前5年内的总检查次数较EAU指南推荐增加10%。

 

结果

 

共分析了1068例接受RP的患者，平均随访90个月，295例（27.5%）发生BCR。经调整后，CART决策树模型确定了至BCR时间存在显著差异的3个组（p<0.0001）。低危、中危和高危组的患者比例分别为47.9%、35.7%和16.3%，5年无BCR率分别为90.6%、75.2%和42.6%（p<0.0001）。与EAU指南推荐相比，本研究随访方案的总检查次数增加了2.9%，详见图2。

 

图2. 不同风险组的定义以及各组的总检查次数和无BCR率

 

结论

 

RP后5年的总检查次数几乎没有增加，说明在前列腺癌患者中采用基于风险的随访方案是可行的。这种随访方案可改善患者管理，既可避免低风险患者的过度检查，又可以促进BCR风险较高和预后较差患者的早期检测。仍需进一步研究以确定其在真实实践中的获益，前瞻性研究或有助于在其他队列中验证这种随访方案。

 

刘永达教授点评：

 

接受根治性前列腺切除术后的前列腺癌患者约有20%-40%出现生化复（定义为RP后连续两次随PSA值回升至0.2 ng/ml以上）。对生化复发传统的监测频率为术后6周复查首次PSA，随之每3月监测一次PSA；但以上监测频率对于低危患者存在过度检测，而对于高危患者又出现监测不足。因此，RP后患者的PSA复查需避免采用千篇一律的方式。

 

本篇EAU报道依据Gleason分级、病理切缘、病理T分期以及初诊时PSA水平构建RP后生化复发预后风险模型，分为低危组、中危组和高危组。研究结果提示低危组的5年无生化复发率最高、预后最佳。通过本模型对患者进行危险分层后可制定不同的PSA检测频率，对低危组患者可避免过度检查，对高危组患者可进行更严密监测。虽然该模型的分层诊断效能需更多研究来进行验证，但作为RP术后合理检测随访的风向标，本研究结果提示临床实践中因根据不同危险因素确定不同的术后随访方案。

 

 

背景

 

避免阳性手术切缘是手术治疗的目标之一。有报道显示，RP中的切缘阳性率约为10%-40%，切缘阳性患者的BCR率约为50%。前列腺尖是切缘阳性最常见的位置，亦有报道称其缺少明确的包膜。一些推荐建议病理报告需描述阳性切缘的位置和长度，但亦有研究认为以上分类在部分患者中不适合。此外，这些推荐缺乏阳性切缘的肿瘤分级。本研究旨在探索阳性切缘的位置、数量、长度和肿瘤分级对RP后BCR的影响。

 

方法

 

回顾性分析1013例2005-2013年间接受RP且未接受新辅助或辅助治疗的前列腺癌患者。所有切除的标本均由一同名泌尿生殖病理学家根据ISUP 2019标准进行评估。阳性切缘按照以下因素分类：长度（≤5 mm或＞5mm）、ISUP分级（GP3 vs. GP4/5）、数量（单个或多个）和位置（仅尖部或其他）。

 

结果

 

共377例患者出现阳性切缘，中位长度为5 mm。187例患者的阳性切缘位置仅在尖部，其余则为其他位置的单个或多个阳性切缘。单个阳性切缘293例（78%）。130例为GP3，214例为GP4，33例为GP5。GP3在仅尖部的阳性切缘中更常见。GP5、前列腺包膜外、精囊侵犯、IDC-P和阳性切缘在所有患者中均为BCR的显著预测因素。多因素分析显示，阳性切缘长度和GP是预后的显著强预测因素，强于位置和数量。手术切缘阳性的pT2患者的预后可根据长度和GP显著分为3组（P<0.001），详见图3。

 

图3. 根据PSM长度和GP的pT2患者预后（无BCR生存率）分组

 

结论

 

本研究提出了基于阳性切缘长度和GP的复发风险分类，以预测RP后BCR，并有助于预后预测和术后管理中的治疗决策。

 

刘永达教授点评：

 

根治性前列腺切除术的手术切缘阳性率达10%-40%；病理标本虽提示切缘阳性，但体内切缘是否残存肿瘤组织需进一步确认。本篇EAU报道基于切缘阳性合并因素，以预测肿瘤是否残留以及生化复发情况。本研究基于回顾性分析1013例前列腺癌患者的数据，共发现377例患者合并切缘阳性。通过分析阳性切缘的长度、Gleason分级、个数以及位置，研究发现大部分阳性切缘位于前列腺尖部，且78%仅合并一处阳性切缘。从生化复发的多因素分析结果看，切缘长度与Gleason分级是重要的预测因素。根据本篇报道的提示，我们需要详细地对病理阳性切缘的位置、个数、部位以及Gleason分级进行分层，用于前列腺癌患者的细化管理。该模型同样需要不断的外部验证以实现精确的预测效能。

 

 

随着前列腺癌诊断以及手术技术的不断提升，接受根治性前列腺切除术患者的生存期不断延长，前列腺癌术后管理策略也逐渐趋向于个体化与精准化。减少术后生化复发、延长远期生存等临床问题仍为前列腺癌术后管理的难点和痛点，前列腺癌术后管理领域的风险模型、生物指标仍需临床工作者们不断进行更多探索。

 

参考文献：

 

[1] Preisser F.， Pose R.M.， Heinze A.， et al， A0183-Impact of persistent PSA in salvage radical prostatectomy patients for recurrent prostate cancer， European Urology， Volume 81， Supplement 1， February 2022， Page S285.

 

[2] Andres Boville G.， Barbas Bernardos G.， Herranz Amo F， et al， A0823-Biochemical recurrence risk adjusted follow-up after radical prostatectomy， European Urology， Volume 81， Supplement 1， February 2022， Pages S1219-S1220.

 

[3] Kato M.， Tsuzuki T.， A0828 - Postoperative recurrence can be predicted by both length and Gleason pattern at positive surgical margin after radical prostatectomy， European Urology Volume 81， Supplement 1， February 2022， Page S1225.

 

声明

本视频/资讯/文章是由益普生医学团队编辑/医疗卫生专业人士撰写提供，旨在用于医疗卫生专业人士间的学术交流，不支持以任何形式转发给非医疗卫生专业人士；如有违反，责任自负；转发给其他医疗卫生专业人士时，也请自觉保护知识产权。

本视频/资讯/文章的内容不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。内容中出现任何药品并非为广告推广目的，医疗卫生专业人士如进行处方，请严格遵照该药品在中国批准使用的说明书。益普生不承担任何相关责任。

DIP-CN-010210 有效期至2023年9月4日