编者按：我国乳腺癌发病呈显著年轻化趋势，超过60%的患者确诊时为绝经前状态，其肿瘤更具侵袭性，复发风险高，且对生育保护与生活质量有独特需求。在HR+/HER2-这一主导亚型中，治疗策略持续演进。卵巢功能抑制（OFS）联合芳香化酶抑制剂（AI）或他莫昔芬（TAM）已成为绝经前中、高复发风险患者的标准内分泌强化方案。然而，对于高复发风险患者，标准内分泌方案是否足够？以NATALEE研究为代表的最新循证给出了答案：在AI+OFS的基石上，联合CDK4/6抑制剂瑞波西利能进一步显著提升无病生存，为患者带来强效持久的保护。

 

本文系统梳理了从标准内分泌治疗到前沿靶向强化的演进路径，并结合中国实践展望以患者为中心的全程管理策略，旨在为临床实践提供清晰指引，助力绝经前患者实现长生存与悦生活的平衡。

 

 

在我国乳腺癌呈现年轻化趋势^[1，2]，这类患者不仅发病早、预期寿命长、其肿瘤往往更具侵袭性（如更高组织学分级、Ki-67指数），导致复发风险更高，且对生育保护与生活质量有独特需求^[3]。因此，为这一群体寻求高效且耐受性良好的治疗方案需求迫切。

 

在乳腺癌各亚型中，激素受体阳性/人表皮生长因子受体2阴性（HR+/HER2-）最为常见，约占70%–75%^[4]。内分泌治疗（ET）是其系统性治疗的基石。随着多学科诊疗与精准医疗理念的普及，HR+/HER2-早期乳腺癌的辅助内分泌治疗模式已从单纯内分泌治疗，逐步迈入联合靶向药物的强化治疗时代^[5]。对于绝经前患者，以戈舍瑞林为代表的卵巢功能抑制（OFS）是降低复发风险的核心策略。目前，OFS联合芳香化酶抑制剂（AI）或他莫昔芬（TAM）已成为绝经前中、高复发风险HR+/HER2-早期乳腺癌的标准内分泌方案^[6，7]。

 

近年来，随着monarchE及NATALEE等研究取得突破性进展，细胞周期蛋白依赖性激酶4/6（CDK4/6）抑制剂联合“OFS+AI”策略显著提升了患者的无病生存期（DFS），为高复发风险患者带来新希望^[5]。这一治疗范式的演进在真实世界中也得到印证。德国CLEAR-B研究显示，临床医生对“非甾体AI（NSAI）+OFS”方案的推荐率从2016-2019年的8.4%迅速提升至2022-2023年的42.1%^[8]。尤其在符合CDK4/6抑制剂辅助强化适应症的高复发风险亚组中，AI+OFS使用比例的增幅最为明显，清晰地反映出临床实践正朝着更积极、基于风险分层的强化治疗策略快速迈进。

 

图1.CLEAR-B研究2016–2019对比2022–2023辅助内分泌治疗方案分布^[8]

 

基于此，如何依据绝经前患者的疾病特征与个体化需求，进一步探索并优化从标准内分泌治疗到靶向强化的治疗路径，已成为改善患者远期预后、提升生存质量的核心临床议题。

 

 

在绝经前HR+/HER2-乳腺癌领域，卵巢功能持续产生雌激素是驱动肿瘤进展的关键因素。辅助内分泌治疗的核心在于抑制体内雌激素生成，以降低术后复发风险，改善长期生存^[9]。随着OFS、AI及靶向药物的出现，越来越多研究显示相较于TAM，这些药物持续带来疗效提升，优化了内分泌治疗格局^[10]。

 

作为内分泌治疗的重要组成部分，OFS通过抑制雌激素生成，有效削弱雌激素对肿瘤细胞的促进作用^[9]。目前，OFS联合AI或TAM已成为绝经前中、高复发风险HR+/HER2-早期乳腺癌的标准内分泌方案^[6，7]。随着强化内分泌治疗策略的演进，在循证医学推动下，“OFS+AI”与“OFS+TAM”这两种标准方案的适用场景也愈加明确。

 

 

2025ASCO大会上汇报的SOFT&TEXT研究中位随访15年结果，确认了“AI+OFS”方案为绝经前HR+早期乳腺癌患者带来的持久获益。依西美坦+OFS相较于TAM+OFS持续改善疗效，15年DFS率分别为74.9%vs 71.3%（HR=0.82）^[11]。研究进一步明确了可从AI+OFS方案中更高获益的患者特征，主要包括：

 

年轻患者：年龄＜35岁的极年轻女性，在TEXT与SOFT联合分析中，OFS+依西美坦相比OFS+他莫昔芬为这类患者带来7.6%的远处无复发生存期（DRFI）绝对获益和3.8%的总生存期（OS）绝对获益^[11]。

 

组织学分级高（G3）：对于G3肿瘤患者，OFS+依西美坦相较于OFS+他莫昔芬在15年无乳腺癌间期（BCFI）上实现12.1%的绝对获益，OS亦有4.5%的绝对改善^[11]。

 

既往接受化疗：在SOFT研究中，接受化疗的患者（中位年龄40岁）使用OFS+依西美坦相较于他莫昔芬单药，在DRFI与OS上分别获得2.1%和4.3%的绝对获益^[11]。

 

图2.SOFT&TEXT研究绝经前HR+/HER2-乳腺癌患者中不同亚组E+OFS与T+OFS治疗方案长期疗效比较^[11]

 

因此，对于HER2-且具备上述高复发风险特征的患者，AI联合OFS方案展现出更优的改善长期预后疗效。从而确立了AI+OFS在绝经前HR+早期高复发风险乳腺癌患者中的标准治疗地位^[11]。

 

 

在绝经前HR+/HER2-早期乳腺癌的治疗中，AI联合OFS的强化内分泌方案已成为中高复发风险患者的治疗标准。然而，AI+OFS是否已足够？近年来的关键临床研究，如monarchE和NATALEE，给出了明确答案：在此基础上联合CDK4/6抑制剂，可为II–III期高复发风险患者带来显著的无复发生存获益。来自奥地利科学院院士兼St.Gallen乳腺癌国际共识会议主席的Michael Gnant教授在2025ASCO会议指出CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的目标人群，与适合“AI+OFS”强化治疗的中高复发风险患者高度重合，而传统TAM更适用于低复发风险患者。这清晰地体现了治疗模式正从传统单药内分泌治疗，向基于风险分层的强化治疗演进^[12]。

 

图3.绝经前Luminal型乳腺癌患者的辅助治疗优化策略^[12]

 

随着该领域证据的不断积累，以瑞波西利为代表的辅助强化治疗方案，凭借NATALEE研究严谨的设计与广泛的人群覆盖，已成为早期乳腺癌强化辅助治疗的重要突破^[5]。

 

 

NATALEE研究纳入5101例II-III期HR+/HER2-早期乳腺癌患者，覆盖所有淋巴结阳性以及具备高复发风险因素的淋巴结阴性人群（如N0伴T3/T4，或N0伴T2合并组织学高级别或Ki-67≥20%等）。所有入组的绝经前患者在研究中均接受了AI联合OFS（戈舍瑞林）的标准强化治疗。研究证实“瑞波西利+ET”相较于ET可进一步显著降低患者的无浸润性复发生存且具有良好耐受性^[13]。

 

 

在2025年ASCO大会发布的绝经前人群亚组4年随访数据中，瑞波西利组的4年iDFS率达90.6%，较对照组显著提升5.3%，复发风险降低33%（HR=0.671）。此外，在DDFS、RFS与DRFS等终点上，联合治疗也分别带来5.0%、5.4%与5.1%的绝对改善，风险比均约为0.65，表明该方案能有效抑制局部复发与远处转移^[13]。

 

绝经前人群的年龄亚组分析显示，无论是<40岁还是≥40岁的患者，联合治疗均带来一致获益。其中，<40岁的非常年轻患者获益幅度更为突出，其4年iDFS与DDFS的绝对提升分别达到6.3%和7.0%，显示出强大的远期复发控制潜力。该方案在此类高复发风险人群中耐受性良好，停药率低，有助于维持患者生活质量^[13]。

 

图4.NATALEE研究4年随访绝经前人群及年轻亚组疗效^[13]

 

2025年ESMO大会公布的5年随访数据进一步证实，在全部患者均接受AI（绝经前联合OFS）这一最强内分泌背景治疗下，加用瑞波西利仍可带来强效且持久的获益。中位随访55.4个月时，在意向治疗（ITT）人群中，瑞波西利组5年iDFS率达85.5%，显著高于对照组的81.0%，复发风险降低28.4%（HR=0.716）。OS结果显示，瑞波西利组降低5年死亡风险达20%（HR=0.800，P=0.026），并且两组的OS Kaplan-Meier曲线已展现出分离趋势^[14]。

 

图5.NATALEE研究IIT人群5年iDFS、OS数据^[14]

 

其中，瑞波西利联合内分泌治疗在绝经前人群5年iDFS率达87.1%，较单纯内分泌治疗组提升4.5%，HR值为0.714（CI：0.565-0.902）.且无论绝经状态如何，各关键亚组的获益趋势均与总体人群一致^[14]。

 

图6.NATALEE研究5年随访各亚组人群iDFS结果^[14]

 

NATALEE研究证实，在采用当前标准强化内分泌方案（AI+OFS）的基础上，联合瑞波西利能为高复发风险绝经前HR+/HER2-早期乳腺癌患者，提供强效、持久的疾病保护，且各年龄层获益一致。即使是侵袭性较强的年轻乳腺癌患者，依然能从瑞波西利的强化中获益，这确立了瑞波西利联合内分泌治疗在该群体辅助治疗中的重要地位。

 

在绝经前/围绝经期HR+/HER2-晚期乳腺癌的治疗领域，瑞波西利通过两项里程碑式研究——MONALEESA-7与RIGHT Choice，构建了绝经前患者的完整证据闭环，全面确立了其疗效与生活质量的综合优势。

 

MONALEESA-7研究是目前唯一100%纳入绝经前/围绝经期患者的大型III期临床研究，证实瑞波西利联合内分泌治疗为绝经前HR+/HER2-晚期乳腺癌患者带来显著生存获益，中位无进展生存期（PFS）延长近10个月，疾病进展风险降低45%^[15]，在亚洲人群中风险降幅更达53%^[16]。中位OS延长至58.7个月，且对于<40岁的年轻患者获益尤为突出^[17]。

 

值得一提的是，瑞波西利的独特优势在于能实现100%的雌二醇（E2）抑制，显著优于对照组的93.6%（p=0.0234），有效阻断卵巢逃逸，从机制上强化疗效^[18]。该方案在改善生存的同时显著改善了患者生活质量，能有效缓解疼痛症状，改善情感状态。目前瑞波西利是唯一获得欧洲内科肿瘤学会临床获益量表（ESMO-MCBS）最高评分的CDK4/6抑制剂，成为该人群兼具高效与生活质量的优选治疗方案^[19]。

 

图9.MONALEESA-7研究事后分析瑞波西利+ET组与ET组E2抑制比较^[18]

 

而在RIGHT Choice研究中，再次验证了瑞波西利应用于伴内脏危象等高复发风险特征的绝经前患者的临床疗效。该研究证实瑞波西利联合内分泌治疗显著优于联合化疗，其中位PFS达21.8个月，疾病进展风险降低39%^[20，21]，在<40岁年轻亚组中风险降幅更高达62%^[22]。该方案在取得卓越疗效的同时，安全性与生活质量显著优于化疗，为高侵袭性患者提供了高效且耐受性更佳的一线治疗选择，并获得指南优先推荐^[23]。

 

 

针对绝经前HR+/HER2-乳腺癌患者，尤其是年轻群体，治疗策略的核心诉求是平衡疗效与生活质量。她们往往肩负重要的社会与家庭角色，因此需要在确保疗效最优的同时，最大限度减少治疗对日常生活的长期影响。

 

 

以瑞波西利联合“OFS+AI”的三联方案，为此提供了坚实的循证基础。一方面，以“OFS+AI”为基石的标准内分泌治疗显著降低了复发风险；另一方面，基于NATALEE、MONALEESA-7及RIGHT Choice等关键研究，联合瑞波西利的强化方案为早期至晚期患者带来进一步明确的获益。与此同时，系统性的长期健康管理、个体化的症状与生育力保护，以及持续的治疗支持，共同构成了守护患者生活质量的“全程护航”体系。

 

在这一追求疗效与生活质量平衡的进程中，《中国年轻乳腺癌诊疗专家共识》（YBCC）始终发挥着至关重要的本土化指导作用。2022年发布的第一版共识^[3]，紧密结合我国患者发病更早、比例更高的特点，在BRCA基因检测策略、生育力保存时机、卵巢功能抑制的应用等方面提供了切实可行的临床路径，已成为指导我国年轻乳腺癌诊疗的重要参考。

 

 

在2024年12月召开的第二届中国年轻乳腺癌诊疗共识大会上，专家团聚焦多项前沿且尚无定论的热点议题展开讨论并投票形成新版共识，包括：

 

精准筛查与早诊：探讨适合中国年轻人群的乳腺癌筛查起始年龄、最佳影像学手段及频率。

 

遗传风险管理：深入解析遗传突变致病力差异对临床决策的影响，并推动首个中国人群乳腺癌相关遗传突变致病力数据库的建立与使用。

 

治疗与生育的平衡：结合最新国际证据，审慎评估年轻患者中断内分泌治疗去生育的风险与路径。

 

患者报告结局与支持体系：引入并讨论专为中国年轻乳腺癌患者设计的生活质量量表，强化对患者主观感受和康复需求的关注。

 

我们即将迎来YBCC2025版专家共识的进一步更新与深化，并在2025年12月逸仙乳腺大会上发布。展望未来，新版共识的制定预示着中国年轻乳腺癌的诊疗将向着更规范、更精准、更富有人文关怀的方向迈进。它不仅旨在提升患者的治愈率，更致力于帮助每一位年轻患者在战胜疾病后，能够更好地回归社会、享受生活，真正实现“长生存”与“悦生活”的共赢。

 

 

参考文献：

 

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